SOS RECOURS | Expert d’assuré spécialisé en matière de préjudices corporels

Qu’est-ce qu’une infection nosocomiale ?

Une infection nosocomiale est une infection contractée par un patient pendant son séjour à l’hôpital ou dans un établissement de santé. Il s’agit du fait de contracter un germe infectieux ou qu’un gène endogène devienne pathogène à l’occasion d’un acte médical de prévention, de diagnostic ou de soin, en milieu hospitalier. Ces infections peuvent se manifester sous différentes formes, telles que des infections de la peau, des infections respiratoires, des infections urinaires ou encore des infections de la plaie.

Qui indemnise les conséquences préjudiciables d’une infection nosocomiale ?

Selon l’article L.1142-1 du Code de la santé publique, les dommages résultant d’infections nosocomiales sont indemnisés selon les cas par l’assureur de l’établissement, service et organisme à l’origine de l’infection (sauf exception lorsque la preuve d’une cause étrangère est rapportée) ; ou par l’ONIAM.

Pour connaître le payeur en charge de l’indemnisation, il convient de se reporter au taux de déficit fonctionnel permanent (DFP)* de la victime :

lorsque ce taux est inférieur ou égal à 25%, l’indemnisation est à la charge de l’établissement de soins à l’origine de l’infection.
- Article L. 1142-1 alinéa 2 du CSP : « Les établissements, services et organismes dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins sont responsables des dommages résultant d’infections nosocomiales sauf s’ils rapportent la preuve d’une cause étrangère.
lorsque ce taux est strictement supérieur à 25%, l’indemnisation est supportée par l’ONIAM (c’est-à-dire par un fonds d’indemnisation).
- Article L. 1142-1-1 du CSP : « Sans préjudice des dispositions du septième alinéa de l’article L. 1142-17, ouvrent droit à réparation au titre de la solidarité nationale : les dommages résultant d’infections nosocomiales dans les établissements, services ou organismes mentionnés au premier alinéa I de l’article L. 1142-1 correspondant à un taux d’incapacité permanente supérieur à 25% déterminé par référence au barème mentionné au II du même article, ainsi que les décès provoqués par ces infections nosocomiales ».

Quelles sont les conditions d’indemnisation de l’infection nosocomiale ?

Pour qu’une infection nosocomiale soit caractérisée et donne lieu à indemnisation, deux conditions cumulatives sont requises :

Critère de lieu : l’infection doit être survenue en milieu hospitalier.
nb : Les infections contractées en cabinet libéral peuvent relever selon les cas de la responsabilité fautive du praticien (indemnisation par l’assureur du praticien), ou bien d’un accident médical non fautif de nature infectieuse (indemnisation par l’ONIAM).
Critère d’imputabilité : le dommage doit être en relation directe et certaine avec un acte de prévention, de diagnostic ou de soins ; et ne serait pas survenu en l’absence d’intervention ou d’hospitalisation

Quelle est la procédure d’indemnisation de l’infection nosocomiale ?

En application de la loi Kouchner du 4 mars 2002, une procédure amiable et gratuite est ouverte aux victimes d’infection nosocomiale devant la Commission de Conciliation et d’Indemnisation (CCI).

Ainsi, dans chaque région, une ou plusieurs commissions de conciliation et d’indemnisation sont chargées de faciliter le règlement amiable des litiges relatifs aux accidents médicaux, aux affections iatrogènes et aux infections nosocomiales (L.1142-5 CSP).

1^ère étape – Phase préalable devant la CCI

L’indemnisation d’une erreur médicale suppose au préalable de passer par une phase devant la CCI qui, schématiquement, se déroule comme suit :

1° Saisine de la CCI

La victime est tenue de constituer un dossier comprenant notamment l’ensemble des pièces médicales afin de saisir la CCI.

Attention, il est à noter que la saisine de la CCI est soumise à une condition de recevabilité tenant à la caractérisation d’un seuil de gravité du dommage (D.1142-1 du CSP), c’est-à-dire :

soit un arrêt des activités professionnelles pendant au moins 6 mois consécutifs ou non sur une période de 12 mois,
soit un déficit fonctionnel temporaire supérieur ou égal à 50 % pendant au moins 6 mois consécutifs ou non sur une période de 12 mois,
soit un taux de déficit fonctionnel permanent supérieur à 24 %,
soit exceptionnellement : une inaptitude définitive à exercer l’activité professionnelle occupée lors de la prise en charge ; ou des troubles particulièrement graves dans les conditions d’existence.

Après analyse du seuil de gravité, la CCI se déclarera ou non compétente pour accueillir votre demande. Si la condition de recevabilité de la saisine de la CCI n’est pas remplie, celle-ci rendra une décision d’incompétence pour seuil de gravité du dommage non atteint.

2° Expertise médicale

Dans le cas où la CCI est compétente, celle-ci désignera un médecin expert (ou parfois un collège d’experts) pour ordonner une expertise médicale. La procédure d’expertise est régie par les articles L.1142-9 à -13 du Code de la Santé publique.

A l’issue, un rapport d’expertise sera rédigé.

Il est à noter que dans cette hypothèse, l’expertise médicale est gratuite pour la victime. Il est toutefois vivement recommandé pour celle-ci de se faire assister par un médecin-conseil.

3° Avis de la CCI

Une fois le rapport d’expertise rendu, et conformément à l’article L.1142-8 du Code de la Santé publique, la commission se réunira pour rendre un avis.

L’avis portera « sur les circonstances, les causes, la nature et l’étendue des dommages, ainsi que sur le régime d’indemnisation applicable » (L.1142-8 CSP).

A ce stade de la procédure, la CCI est susceptible d’émettre deux types d’avis :

un avis de rejet (en cas de défaut de lien de causalité entre les préjudices subis et l’événement dommageable relevé par exemple),

ou un avis d’indemnisation…
- …à la charge de l’ONIAM (en cas d’accident médical non fautif ou d’affection iatrogène, ou d’infection nosocomiale dont le DFP est supérieur à 25%),
- …à la charge de l’assureur de l’établissement de soins ( un accident médical fautif peut être indemnisé si un autre seuil de gravité est rempli devant la CCI / ou d’infection nosocomiale dont le DFP est inférieur à 25%)
- …à la charge de l’assureur du praticien libéral (en cas d’accident médical fautif)
- …ou à charge de l’ONIAM ET de l’assureur de l’établissement de soins ( c’est-à-dire lorsque plusieurs éléments de natures différentes ont contribué à la réalisation du dommage) conformément à l’article L.1142-18 CSP.

L’avis de la CCI ne peut être contesté que dans le cadre d’une action judiciaire.

ATTENTION : il est important de noter que l’ONIAM ou l’assureur ne sont jamais tenus de suivre l’avis de la CCI. En d’autres termes, il est possible que ces derniers refusent d’indemniser la victime malgré l’existence d’un avis d’indemnisation rendu par la CCI.

S’agissant d’une matière éminemment technique, SOS Recours accompagné de son réseau de médecins conseils vous assiste tout au long de la procédure afin de garantir une juste indemnisation de vos préjudices.

2^ème étape – Phase indemnitaire avec l’assureur

Procédure prévue aux articles L.1142-14 et suivants du Code de la Santé publique.

Lorsque la CCI a rendu un avis d’indemnisation à la charge de l’assureur d’un établissement de santé ou d’un praticien libéral, ce dernier est tenu d’adresser à la victime une offre d’indemnisation dans un délai de quatre mois suivant la réception de l’avis.

L’acceptation de l’offre par la victime vaudra transaction. Il ne sera donc pas possible de la remettre en cause ultérieurement.

En revanche, en cas d’absence d’offre ou de refus de l’offre présentée par l’assureur, la victime peut solliciter la substitution par l’ONIAM (L.1142-15 CSP) ou intenter une action judiciaire pour obtenir l’indemnisation de ses préjudices.

Pour connaître l’opportunité d’accepter ou non l’offre formulée par l’assureur, il est recommandé de se faire accompagner par des professionnels compétents en matière de responsabilité médicale et d’indemnisation du dommage corporel.

Pourquoi se faire assister par SOS RECOURS ?

Accorder sa confiance à SOS RECOURS permet à toute victime :

d’être assistée et accompagnée par des gestionnaires spécialisés,
d’être soulagée du poids de la procédure et des formalités administratives afférentes (saisine de la CCI, constitution de dossiers, échanges avec les multiples intervenants, rédaction de réclamations, etc.).

*DFP : le taux de déficit fonctionnel permanent est déterminé par un médecin expert formé au préjudice corporel

Infection Nosocomiale