Aléa thérapeutique | SOS RECOURS

Qu’est-ce qu’un accident médical non fautif ?

L’accident médical non fautif regroupe deux notions distinctes :

L’aléa thérapeutique – c’est-à-dire en cas de survenance d’un risque inhérent à un acte de diagnostic, de prévention ou de soin, alors même qu’aucune faute du médecin n’est établie.
Et l’affection iatrogène – c’est-à-dire en cas de conséquences anormales consécutives à la prise d’un médicament dont l’indication et la posologie étaient bonnes.

Conditions d’indemnisation d’un accident médical non fautif

La loi KOUCHNER du 4 mars 2002 offre la possibilité aux victimes d’un accident médical non fautif d’être indemnisées. Pour ce faire, l’aléa thérapeutique ou l’affection iatrogène en cause doit remplir les trois conditions cumulatives suivantes (L.1142-1, II du Code de la santé publique) :

être directement imputable à un acte de prévention, de diagnostic ou de soins;
avoir entraîné des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé par sa pathologie initiale, ou avoir entraîné une complication qui présentait une probabilité de survenance faible (survenue exceptionnelle);
présenter un caractère de gravité (1142-1 du CSP), c’est-à-dire :
- soit un arrêt des activités professionnelles pendant au moins 6 mois consécutifs ou non sur une période de 12 mois,
- soit un déficit fonctionnel temporaire supérieur ou égal à 50 % pendant au moins 6 mois consécutifs ou non sur une période de 12 mois,
- soit un taux de déficit fonctionnel permanent supérieur à 24 %,
- soit exceptionnellement : une inaptitude définitive à exercer l’activité professionnelle occupée lors de la prise en charge ; ou des troubles particulièrement graves dans les conditions d’existence.

Qui indemnise l’accident médical non fautif ?

En droit commun

Lorsque les conditions d’indemnisation de l’accident médical non fautif susvisées sont remplies, l’indemnisation incombe à l’ONIAM (Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux) si :

le taux de DFP* est supérieur ou égal à 24% ;
ou si la victime a été en arrêt de travail pendant 6 mois consécutifs ou non sur une période de 12 mois ;
ou si la victime a subi un déficit fonctionnel temporaire d’au moins 50% pendant 6 mois consécutifs ou non sur une période de 12 mois ;
ou, à titre exceptionnel, si la victime est devenue définitivement inapte à exercer sa profession antérieure ;
ou, à titre exceptionnel, si l’accident médical a causé des troubles graves dans les conditions d’existence de la victime

*le taux de déficit fonctionnel permanent (DFP) est déterminé par un médecin expert formé au préjudice corporel

En contractuel

Certains contrats d’assurance couvrant les accidents de la vie (ex : Garanties Accident de la Vie) proposent une indemnisation en cas d’accident médical. Dans ce cas, il n’est parfois pas nécessaire de saisir la CCI.

Ainsi, lorsque les garanties contractuelles sont satisfaisantes, l’indemnisation de l’accident médical non fautif peut être versée par votre assureur au titre du contrat d’assurance souscrit au préalable par vos soins.

Quelle est la procédure d’indemnisation de l’accident médical non fautif ?

La loi KOUCHNER du 4 mars 2002 offre aux victimes d’un accident médical non fautif la possibilité de recourir à une procédure amiable et gratuite d’indemnisation devant la CCI (Commission de Conciliation et d’Indemnisation).

Cette procédure, régie aux articles L.1142-4 à -8 du Code de la Santé publique, comporte deux phases : la première devant la CCI pour déterminer si et dans quelle mesure l’accident médical est indemnisable ; et la seconde face à l’ONIAM pour déterminer le quantum de l’indemnisation.

1ère étape – Phase préalable devant la CCI

L’indemnisation de l’accident médical non fautif (ou aléa thérapeutique) suppose au préalable de passer par une phase devant la CCI qui, schématiquement, se déroule comme suit :

1° Saisine de la CCI

La victime est tenue de constituer un dossier comprenant notamment l’ensemble des pièces médicales afin de saisir la CCI.

Attention, il est à noter que la saisine de la CCI est soumise à une condition de recevabilité tenant à la caractérisation d’un seuil de gravité du dommage.

Après analyse du seuil de gravité, la CCI se déclarera ou non compétente pour accueillir votre demande. Si la condition de recevabilité de la saisine de la CCI n’est pas remplie, celle-ci rendra une décision d’incompétence pour seuil de gravité du dommage non atteint.

2° Expertise médicale

Dans le cas où la CCI est compétente, celle-ci désignera un médecin expert (ou parfois un collège d’experts) pour ordonner une expertise médicale. La procédure d’expertise est régie par les articles L.1142-9 à -13 du Code de la Santé publique.

A l’issue, un rapport d’expertise sera rédigé.

Il est à noter que dans cette hypothèse, l’expertise médicale est gratuite pour la victime. Il est toutefois vivement recommandé pour celle-ci de se faire assister par un médecin-conseil.

3° Avis de la CCI

Une fois le rapport d’expertise rendu, et conformément à l’article L.1142-8 du Code de la Santé publique, la commission se réunira pour rendre un avis.

L’avis portera « sur les circonstances, les causes, la nature et l’étendue des dommages, ainsi que sur le régime d’indemnisation applicable » (L.1142-8 CSP).

A ce stade de la procédure, la CCI est susceptible d’émettre deux types d’avis :

un avis de rejet (en cas de défaut de lien de causalité entre les préjudices subis et l’événement dommageable relevé par exemple),

ou un avis d’indemnisation…
- …à la charge de l’ONIAM (en cas d’accident médical non fautif ou d’affection iatrogène, ou d’infection nosocomiale dont le DFP est supérieur à 25%),
- …à la charge de l’assureur de l’établissement de soins ( un accident médical fautif peut être indemnisé si un autre seuil de gravité est rempli devant la CCI / ou d’infection nosocomiale dont le DFP est inférieur à 25%)
- …à la charge de l’assureur du praticien libéral (en cas d’accident médical fautif)
- …ou à charge de l’ONIAM ET de l’assureur de l’établissement de soins ( c’est-à-dire lorsque plusieurs éléments de natures différentes ont contribué à la réalisation du dommage) conformément à l’article L.1142-18 CSP.

L’avis de la CCI ne peut être contesté que dans le cadre d’une action judiciaire.

ATTENTION : il est important de noter que l’ONIAM n’est jamais tenu de suivre l’avis de la CCI. En d’autres termes, il est possible que l’ONIAM refuse d’indemniser la victime malgré l’existence d’un avis d’indemnisation rendu par la CCI.

S’agissant d’une matière éminemment technique, SOS Recours accompagné de son réseau de médecins conseils vous assiste tout au long de la procédure afin de garantir une juste indemnisation de vos préjudices, et notamment en cas d’aléa thérapeutique.

2ème étape – Phase indemnitaire avec l’ONIAM

Procédure prévue aux articles L.1142-17 et suivants du Code de la Santé publique.

Lorsque la CCI a rendu un avis d’indemnisation à la charge de l’ONIAM, ce dernier est tenu d’adresser à la victime une offre d’indemnisation dans un délai de quatre mois suivant la réception de l’avis.

L’acceptation de l’offre par la victime vaudra transaction. Il ne sera donc pas possible de la remettre en cause ultérieurement.

En revanche, en cas d’absence d’offre ou de refus de l’offre présentée par l’ONIAM, la victime peut intenter une action judiciaire pour obtenir l’indemnisation de ses préjudices (L.1142-20 CSP).

Pour connaître l’opportunité d’accepter ou non l’offre formulée par l’ONIAM, il est recommandé de se faire accompagner par des professionnels compétents en matière de responsabilité médicale et d’indemnisation du dommage corporel.

Cas particulier de la chirurgie esthétique

S’agissant de la chirurgie esthétique, il convient de distinguer la chirurgie de confort et la chirurgie réparatrice.

Les actes de chirurgie esthétique de confort (exemple : implants capillaires) ne relèvent pas d’un aléa thérapeutique, étant dépourvus de but curatif. Dans ce cas, la chirurgie esthétique n’entre donc pas dans la catégorie des « actes de prévention, de diagnostic ou de soins » prévue par l’article L.1142-1 du Code de la santé publique (voir : conditions d’indemnisation d’un accident médical non fautif).
A contrario, les actes de chirurgie esthétique réparatrice sont susceptibles de relever d’un accident médical non fautif et être, à ce titre, indemnisés.

Exemple de dossier d’indemnisation d’un aléa thérapeutique par SOS Recours

Le 12 mai 2017, Madame F. a subi une opération chirurgicale de laminectomie.

Alors que le compte-rendu opératoire ne faisait état d’aucune difficulté, la patiente a présenté dans les suites de l’opération un déficit sensitif des membres inférieurs et un déficit moteur important.

Après examen, un syndrome de la queue de cheval avec déficit bilatéral prédominant à gauche est notamment diagnostiqué.

C’est alors que Madame F. a confié son dossier à SOS RECOURS pour l’indemnisation d’un aléa thérapeutique.

Suite à la saisine de la Commission de Conciliation et d’Indemnisation (CCI), une première expertise a été réalisée.

Les conclusions retenues ne rendaient alors pas compte avec suffisamment d’exactitude la réalité du préjudice subi.

Ce faisant, le critère de gravité requis (voir : conditions d’indemnisation d’un accident médical non fautif) pour prétendre à l’indemnisation de l’aléa thérapeutique n’était pas rempli.

Avec le soutien du médecin-conseil de la victime, SOS Recours a sollicité et obtenu la mise en place d’une contre-expertise qui a permis de mettre en lumière l’existence d’un aléa thérapeutique aux conséquences graves.

Pourquoi se faire assister par SOS Recours ?

Accorder sa confiance à SOS Recours permet à toute victime :

d’être assistée et accompagnée par des gestionnaires juristes spécialisés,
d’être soulagée du poids de la procédure et des formalités administratives afférentes (saisine de la CCI, constitution de dossiers, échanges avec les multiples intervenants, rédaction de réclamations indemnitaires, etc.).